Анкета резерва управленческих кадров



Скачать 131.96 Kb.
НазваниеАнкета резерва управленческих кадров
Дата05.05.2013
Размер131.96 Kb.
ТипАнкета
источник


Министру здравоохранения

Республики Марий Эл

В.В. Шишкину


_________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________

Дата рождения _________________________________

Паспорт (серия, №, когда, кем выдан) _______________

_______________________________________________

_______________________________________________

Проживающего (ей) по адресу:

________________________________________

________________________________________

Контактный телефон: _____________________

________________________________________


_________________________________________________

заявление.


Прошу принять мои документы для участия в отборе кандидатов на включение в отраслевой резерв управленческих кадров Министерства здравоохранения Республики Марий Эл.


К заявлению прилагаю: _______________________________________________________

(перечислить прилагаемые документы)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


"__" ____________ 20___ г. ____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)


Приложение N 2





^ Анкета

резерва управленческих кадров





Место

для фотографии


1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________________


^ 2. Изменение Ф.И.О.: ________________________________________________________

(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)


3. Гражданство: ___________________________________________________________

(если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)


^ 4. Паспорт или документ, его заменяющий: ____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________


^ 5. Дата рождения:




























число

месяц

год


^ 6. Место рождения: ________________________________________________________


7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс ____________________________________________________________________

область ________________________________ район ____________________________

населенный пункт __________________________________________________________

(город, село, поселок и др.)

Улица __________________ дом ______ корпус _______ квартира _________


^ 8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

____________________________________________________________________________


^ 9. Семейное положение:

женат (замужем)




холост

(не замужем)




вдовец (вдова)




разведен (разведена)






Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая

должность.)


^ 10. Наличие детей

да




нет






Если "да", укажите:


^ Фамилия, имя, отчество

Пол

Дата рождения




















11. Национальность: ___________________________________________________________________

(не является обязательным для заполнения)

(в соответствии с Общероссийским классификатором информации о населении, утвержденным Постановлением Госстандарта России от 31 июля 1995 г. №412)


^ 12. Какими языками владеете:


12.1. Родной язык: ___________________________________________________________


12.2. Языки народов Российской Федерации:

____________________________________________________________________________


12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:


Язык

Степень владения

владею свободно

читаю и могу объясняться

читаю и перевожу со словарем


























^ 13. Навыки работы с компьютером:


Вид

программного
обеспечения


Степень владения

^ Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать

владею свободно

имею общее представ-ление

не работал

Текстовые редакторы













Электронные таблицы













Правовые базы данных













Специальные программные продукты













Операционные системы















^ 14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

____________________________________________________________________________


15. Сведения об образовании*:




^ Формальные характеристики полученного образования

Последовательность получения образования

первое

второе

третье

1.

Даты начала и окончания обучения

начало окончание _______ _______

(месяц, год) (месяц, год)

начало окончание _______ _______

(месяц, год) (месяц, год)

начало окончание ________ _______

(месяц, год) (месяц, год)

2.

Уровень образования (среднее профес сиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)










3.

Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)










4.

Полное наименование учебного заведения
(с указанием адреса учебного заведения)










5.

Факультет










6.

Специальность по диплому










7.

Специализация










8.

Тема работы (диплома, диссертации)










9.

Код профиля образования **











Если есть:

Ученое звание ______________________________________________________________

Ученая степень _____________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) ___________________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) ______________________________________


^ 16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:


Формальные характеристики полученного дополнительного профессионального образования

Последовательность получения образования

I

II

III

Даты начала и окончания обучения

начало окончание _______ _______

(месяц, год) (месяц, год)

начало окончание _______ _______

(месяц, год) (месяц, год)

начало окончание ________ _______

(месяц, год) (месяц, год)

^ Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)










^ Название организации, учебного заведения










Место проведения программы
(страна, город)










^ Тема программы










Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение, диплом)











* Код профиля образования:

1 - технический, технологический

2 - экономический

3 - юридический

4 - управленческий

5 - гуманитарный

6 - естественно-научный

7 - военный


^ 17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)


^ Годы пребывания

Населенный
пункт


Наименование
организации


Ваш статус в организации

руководитель

член руководящего
органа


член организации










































































^ 18. Место работы в настоящее время: _________________________________________

____________________________________________________________________________


18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

____________________________________________________ с____________________г.


18.2. Количество подчиненных: ____________________ человек.


^ 19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно приложению 1).

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание, квалификационная категория:

____________________________________________________________________________

^ 21. Наличие судимости, когда и за что: _____________________________________


22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется): ________________________________

____________________________________________________________________________


^ 23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды

поощрений: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


^ 24. Индивидуальный план профессионального развития (указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной сфере):


25. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качествакандидата:


^ Фамилия, имя, отчество

Наименование
организации и должности


Контактные
телефоны






















^ 26. Факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:


положительно

отрицательно




















^ 27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________


^ 28. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________


^ Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров Республики Марий Эл.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).


Дата заполнения "_____" _____________ 20___ г. Личная подпись _____________


--------------------------------

<*> Анкета заполняется собственноручно и машинописным способом с использованием компьютерной техники.


Приложение 1

к Анкете резерва

управленческих кадров





________________________________

(Фамилия, И.О. претендента)





Лист № ____ Всего листов _____



^ 19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (укажите все места

Вашей работы в прошлом, начиная с первого места работы):


^ Даты поступления на работу и ухода с работы

Наименование
организации,
учреждения


Местонахождение организации
(адрес)


Наименование подразделения (отдел, цех и т.д.)

^ Наименование должности

Кол-во подчи-ненных

Основные обязанности (перечислить)

1

2

3

4

5

6

7











































































































Стаж работы, лет:

┌───────┐

общий │ │

├───────┤

управленческий │ │

├───────┤

государственной службы │ │

└───────┘



72628

Добавить документ в свой блог или на сайт


Похожие:



Если Вам понравился наш сайт, Вы можеть разместить кнопку на своём сайте или блоге:
refdt.ru


©refdt.ru 2000-2013
условием копирования является указание активной ссылки
обратиться к администрации
refdt.ru